RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALL’USO DEL MEZZO PROPRIO

Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo “E. Cavicchi” 
di Pieve di Cento (BO)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________ 

In servizio presso _________________________________, in qualità di _____________________ 

dovendo partecipare a/al ____________________________________________________________

 il/i giorno/i ____________________________________alle ore____________________________

presso __________________________________________________________________________

CHIEDE

Ai sensi dell’art. 15 della Legge 836/73, dell’art. 9 della Legge 417/78 e dell’art. 8 del D.P.R. 513/78, l’autorizzazione all’uso del proprio mezzo di trasporto sul percorso da 

___________________________________ a _____________________________ e ritorno  

per il/i giorno/i____________________________________________________________________ 

dalle ore ___________ alle ore ______________.

	La presente richiesta è motivata:
•	dalla maggiore convenienza economica,
•	dall’assenza e/o dalla incompatibilità dell’orario dei mezzi pubblici di linea rispetto all’attività da espletare.

Autovettura tipo ________________ targata _______________________ 

carburante_________________________________________________________

Dichiara di sollevare l’Amministrazione da qualsiasi responsabilità derivante dall’uso del mezzo proprio.

Pieve di Cento, _________________
									   Firma
								____________________

Istituto Comprensivo “E. Cavicchi” di Pieve di Cento

Il Dirigente Scolastico visti i motivi addotti autorizza / non autorizza.

Il Dirigente Scolastico